《宿迁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）》政策解读

《宿迁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）》政策解读

为了贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《江苏省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）等有关规定近日，市政府印发了《宿迁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则(试行)》。这是职工医保制度建立20多年来最大的一项改革，旨在进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。

我市《细则》充分遵循了国办、省办文件的指导思想，在省定职工门诊共济制度框架基础上，结合我市实际，围绕“门诊费用统筹、规范门诊慢性病特殊病保障、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围”等四大改革内容，作出政策规定，推动门诊保障制度合理归并，保证改革前后待遇有机衔接，最大限度降低改革风险。《实施细则》包括四项主要措施。

一、建立职工医保门诊统筹机制。2022年11月份，我市建立了职工医保门诊统筹制度，将参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，纳入门诊统筹基金支付范围。2023年1月1日起施行。通过改革，明确了我市待遇支付政策，主要包括三个方面：一是参保人员普通门诊就诊年内累计计算起付标准，我市在职职工起付标准为650元，退休人员起付标准为500元；二是我市一级医疗机构支付比例为70%，二级医疗机构支付比例为65%，三级医疗机构支付比例为60%，退休人员支付比例提高5个百分点；三是我市门诊统筹年度最高支付限额确定为6000元。

二、调整个人账户计入方法。从2023年起，提高了我市职工医保门诊统筹待遇水平，对在职职工和退休人员个人账户进行调整，推进改革举措落实。2023年1月1日起，在职职工个人账户计入比例从3%（45周岁以下）、4%（45周岁以上退休前）调整为2%。2024年1月1日起，退休人员个人账户计入比例从个人养老金的5%调整为基本养老金平均水平的2.5%。

三、规范门诊慢特病保障。主要包括两个方面：一是关于门诊慢性病政策，我市原有职工门诊慢性病病种范围和门诊待遇政策保持不变，在年度限额内不设起付线，按90%比例报销；超出年度限额标准的门诊费用，按普通门诊统筹待遇执行。门诊慢性病年度最高支付限额计入门诊统筹年度最高支付限额。二是关于门诊特殊病，执行全省统一的门诊特殊病保障政策和范围，待遇标准按照不低于住院待遇标准执行，门诊特殊病和住院共用年度支付限额。

四、完善个人账户使用范围。个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可以用于参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费；探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。